在美国总统奥巴马及美国民主党议员的推动下，美国国会参众两院近期已开始正式讨论医疗改革方案，并争取10月中旬前完成立法程序。作为美国近70年来规模最大的医疗改革，它使4600万没有医疗保险的美国人看到了希望。但是，全面医改牵动多方利益，耗资巨大，前景难料。
现行医疗体制难以为继
美国的医疗开支为全球之最，2007年高达2.2万亿美元，占到国内生产总值16.2％，人均支出近8000美元。奥巴马政府预计，从2008年到2018年，医疗开支平均每年将增长6.2％。按此速度，到2018年，美国医疗支出将占全国经济总量的五分之一。奥巴马日前警告说，如果不改革美国的医疗保险制度，不断上涨的医疗保险费用将使美国破产。如此庞大的开支却未能保证公众的医疗保障水准，25%的美国人在过去12个月里无法负担医疗费，其中来自二战结束时出生的老人困境最严峻，他们可能被迫延迟接受医护治疗服务。
在奥巴马及许多美国老百姓眼里，美国的医疗保险体系已经走偏。人们付出的越来越多，但获得的保障越来越少。在现行体制下，药价贵、险费高、医疗事故和医险诈骗居高不下，医院、医生、保险公司形成“利益同盟”，企业、政府和个人在医疗保险和医疗支出上负担沉重。奥巴马指出，像通用汽车公司这样的企业巨舰能够轰然坍塌，沉重的职工医疗保险负担难脱干系。
以企业承担的员工家庭医疗保险计划为例，2000年以来几乎已涨了一倍，是职工工资增速的三倍，2008年的平均保险费是12680美元，相当于一个全职工作员工的最低年收入。具体来说，一是不计免赔额（保险公司起付点）越来越高，最近两年已上涨了30%，从1034美元涨到1344美元。个人自购商业医疗保险则要承担更高的不计免赔额，已从2004年的2220美元涨到2007年的2753美元。二是挂号费越来越高。在享有医疗保险的人中，现在60%以上的挂号费高于25美元。三是医疗支出中自付额的比例越来越大。虽然付出的保险费一直在涨，美国人从自已腰包里掏的钱也越来越多。还是以企业承担的职工医疗保险（包括家庭计划）为例，加上年保费的上涨部分，2006年美国职员平均每月在医疗上要自掏腰包3744美元，比2001年增加了917美元。
奥巴马改革被贴上“社会主义”标签
面对难以为继的医疗体系，奥巴马政府提出改革的主要原则：
一是保证选择性。要让每个美国人都能选择自己的医疗保险计划和医生。政府可能建立公立医疗保险机构，参与医疗保险行业的竞争。二是控制成本。要减少医疗资源浪费、欺诈行为和高额的管理费用，减少不必要的医疗检查和服务，及其他只增加成本不改善医疗作用的无效行为。三是保护家庭财政健康。必须减少医疗保险费用和美国企业、个人承担的其他医疗支出。要保证人们在患重病时不会破产。四是在预防疾病和保健方面增加投入。减少肥胖、缺乏运动、吸烟等现象，增加预防性治疗服务。五是医疗保险的便携性。人们的医疗保险不能再锁定在一个就业岗位上。六是全民普遍原则。每个美国人都应享受医疗保险。七是改善患者安全，提高医疗服务质量。
这一原则提出了“公立医保选项”新概念、初期开支预计超过一万亿美元的宏伟改革计划，遭到国会共和党人及一些保险公司、医院利益团体的抵制。关于医疗改革的担心主要有：
医院收入锐减。奥巴马希望通过压缩政府现有的公共医疗补助（MEDICAID）和联邦医疗保险项目（MEDICARE）的拨款，来为医疗体系改革提供资金。这两个医疗项目主要针对老人和贫困人口，是美国医院的一个重要收入来源。联邦政府将在未来10年内把对医院的拨款削减约2000亿美元，这一支出的调整将通过医疗体系效率的提高和医疗保险覆盖范围的扩大来弥补。美国医院协会正在呼吁那些接收大量低收入患者的医院联合抵制奥巴马削减拨款的计划。
“公立选项”是医疗制度“社会主义化”的开始。奥巴马医疗改革的矛头直指保险公司，他警告说，保险公司“精选”患者、使自己利润最大化的日子行将终结。保险公司则抓住许多美国人不愿失去现有医疗保险的心理，抨击“公立选项”是通往“社会主义医疗”的第一步，私营保险公司将纷纷倒闭。奥巴马回应说，私营保险商先是认为政府办不成任何事情，现在又担心会把他们赶出市场，“这不合逻辑”。
政府财政状况进一步恶化。扩大医疗保险覆盖范围估计每年所需的1200亿至1500亿美元成本。保险业与许多共和党人警告，公立选项将摧毁以企业为基础的美国医疗保险体系，并将带来医保成本的大幅提高，加重联邦财政赤字。奥巴马则表示，新一轮医改不会增加财政赤字，并坚信医疗改革最终将为美国的长期财政健康打下坚固基础。美国政府已确定了每年950亿美元的成本节约计划，并将节省更多的开支。
以“草根战略”推进医疗改革
当前，美国社会各界对医疗改革的辩论日益激烈。由于医改涉及的头绪过多，许多公众对于自己到底需要什么也模糊不清，党派和意识形态差异仍是决定公众态度的关键因素。美国华盛顿邮报与美国广播公司最近的联合民调显示，62%的受访者支持医改理念，但民主党和共和党支持者意见迥异。92%的民主党人支持医改，但在共和党人中，支持率只有19%。多数人认为，改革对抑制过高保费和减少无医疗保险的人群是必要的，但他们同时也不愿接受私营保险公司的破产，担心失去自己现有的医疗保险。
民主党人坚信，只有美国民众要求变化，变化就更有可能发生，这是2008年大选的经验。着眼于草根阶层，进一步赢得民众支持是奥巴马当前的主要策略。为此，奥巴马已公开呼吁支持者的捐款支持，并在发给数百万支持者的电子邮件中写道：“又一次，胜利还远无把握；要想获胜，我们要准备去挨家挨户地敲门”。民主党已计划把相关游说、公关活动搞成美国历史上“最大规模的单一事件造势运动”。民主党全国委员会已向30多个州派出了数百名工作人员和志愿者,以搜集典型事例和寻求公众支持。他们已经开始在各大媒体刊登广告，以老百姓的医疗遭遇，指证现行医疗保险体系的弊端。
鉴于公众对于医疗改革立法的细节问题很难达成一致意见，奥巴马把其医改政策提炼为三个原则：削减成本、保证质量和公立保险选项。这一做法取得了明显效果，目前已有75万美国公众签名支持这三项原则，50万人表示愿意提供志愿服务，另有数十万人向民主党组织者提供了自己的医疗经历。
但是，医疗改革毕竟是奥巴马上台后最艰巨的立法挑战，预言胜利还为时过早。此间分析人士认为，奥巴马对于具体改革方式将持开放态度，毕竟“能通过的改革方案才是最好的方案”。只要改革方案能确保全民医保、削减成本的最终目标，奥巴马在“公立选项”这一共和党最不认同的原则上，或许会有所妥协。
奥巴马竞选时即承诺要推进医疗改革
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