2001年7月，山东省安丘市防疫站布置了该年度重点人群补服碘油丸的工作。10月31日，白芬子镇卫生院副院长王国增将碘油丸交给了镇教委，让教委发给学生服用。而在此之前，镇里已经让部分群众服用过一次碘油丸。
王国增仅嘱咐了一句话：“碘油丸领回去后应立即服用，不能放时间长，要饭后服用，不能空腹服用。”没再说别的。11月2日白芬子镇后相戈村小学的教导主任刘露员将碘油丸交给了本校负责后勤工作的刁可朋时，交待的注意事项更为简单：“每人两粒，不空腹用。”当天下午，刁可朋将碘油丸分发给了各班班主任，由班主任让学生服用。
村民张柯富9岁的女儿张晓娟，9月17日已经服过母亲从防疫员处购买的碘油丸。11月2日，张晓娟从学校老师手里又领到了两粒碘油丸服下。当日下午5点多钟，张晓娟突然感觉肚子疼，喉咙疼，随后呕吐不止。张晓娟的父亲张柯富和村医生急忙将张晓娟送到医院抢救，但抢救无效当晚死亡。
张柯富肝胆欲裂。第二天，他找到学校校长，校长说给学生服碘油丸是镇教委安排的。找到镇教委说是执行了王副镇长的指示。找到镇政府，镇党委书记说，这事得到上面找，和镇党委没关系。
张柯富找到了市公安局，要求给女儿做尸检，公安局说这事得到卫生局。张柯富又来到卫生局，卫生局说，这事不是医疗事故，卫生局管不着。就这样，张柯富转悠了几天，还没找到应该为此事负责的人。
11月7日，卫生局对张晓娟的尸体进行检验，结论是“服用碘油丸后引起碘过敏导致喉头水肿窒息和呼吸衰减死亡”。卫生局作出处理意见：“碘油丸发放各环节未存在疏漏，张晓娟死亡属意外事件，但本着人道主义精神和针对张晓娟亲属的具体困难，给予张晓娟亲属抚慰金1万元整。”
张柯富十分悲愤：“防疫站明知已经给一些村发过药，又通过教委再次发放，而且根本没调查哪些人吃过，就让学校发给学生吃。”碘化油胶丸的说明书明确写着：预防剂量：6岁－15岁儿童每半年服0.1克，而她女儿服了4粒，相当于0.2克。
张晓娟的遗体一直没有安葬。张柯富在为女儿讨说法的奔波途中，又不幸开车将一男孩撞成重伤，白发苍苍的父母见儿子陷入了绝境，索性住进卫生局，拼死拼活要为孙女的死讨个说法。一直坚持认为碘油丸的发放过程中没有任何疏漏的卫生局，下达了一个《关于对张晓娟口服碘油丸死亡进行赔偿的意见》，开创了国家机关“无过错”赔偿的先河。
张柯富认为，白芬子镇卫生院副院长王国增负有不可推卸的责任，于是他将情况向安丘市检察院作了反映，检察院于2002年1月10日对王国增以玩忽职守罪立案侦查。安丘市法院一审判决：王国增无罪。法院认为，白芬子镇卫生院不是国家机关，仅仅是一个乡级医疗卫生服务机构，故王国增不是刑法意义上的国家机关工作人员。
对此，安丘市防疫站的副站长张军说，《医疗事故处理条例》中没有把防疫机构定义为“医疗机构”，防疫人员大多是聘任人员，他们没有国家机关工作人员的身分，他们所从事的工作既不是纯粹的商业行为，也不是“受委托从事公务”，而是在政府委托下的公益性服务，很难按“玩忽职守”定罪。
对此案，中国社会科学院法学研究所副研究员刘仁文认为，就目前的刑法条款而言，王国增确实不能构成玩忽职守罪。新刑法将玩忽职守罪的主体限定为“国家机关工作人员”，将其他国家工作人员排除在外，这不能不说是一个立法疏漏。
因此，刘仁文认为根本的完善方式还是要通过直接对渎职罪中的玩忽职守罪进行修改，将主体扩大，使其能包括受委托从事公务的人员和国有企、事业单位的工作人员。目前，很多过去属于国家机关性质的单位都改成了国有公司、国有事业单位，但他们同样拥有职务，同样存在玩忽职守的问题，应将他们纳入刑法的调整范围。（《方圆》2002年第10期）
