新中国成立以来，中国政府将医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，确保了基本卫生保健服务的广泛可及性和公平性，使广大居民尤其是农村居民无需支付高额费用就能享受到基本卫生保健服务，中国人口的健康状况得到了显著改善。然而，进入20世纪80年代以后，随着经济体制改革的推进，中国在“平均主义”卫生政策和低水平经济基础上建立起来酌传统医疗保障制度，无法适应市场经济的新形式。在市场经济惊涛骇浪的冲击下，中国传统医疗保障制度这条“旧船”迅速解体的同时，新的卫生保障制度依靠“双轨制”让一部分人坐上了安全的“救生筏”，却让更多的人在波涛汹涌的海水中挣扎沉浮。
中国被世界卫生组织列为“卫生财务负担”最不公平的国家
中国卫生保障制度曾经对提高广大人民群众的健康水平发挥过重要作用，取得了举世瞩目的成就，并“在国际上也得到好评”。世界银行和世界卫生组织在20世纪80年代初的一份考察报告中，把合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的惟一典范”。卫生部前部长钱信忠在《中国卫生事业发展与决策》这部著作中，仍然十分自豪地指出，“世界卫生组织前任总干事马勒博士，曾积极向发展中国家推荐中国农村卫生工作经验”。
那么，20年后，与世界其他国家相比， 中国的卫生绩效究竟发生了什么变化呢？
2000年6月19日，世界卫生组织53届卫生大会发表了《2000年世界卫生报告一一卫生系统：改善绩效》。在该《报告》中，世界卫生组织首次选取三项总体目标来评价各国卫生系统所取得的绩效。这三项总体目标是1．“对健康状况的改进度”；2“对人群期望的反应性”；3．“对财务负担的公正性”。在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，该《报告》对这些国家的卫生绩效进行了排名。一个令人极为震惊的结论是：中国在“财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名188位，倒数第四，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家！而一向被人们认为是“贫富差距极大”、“分配极不公平” 的人口大国印度，却排名43位，远远超过中国而位居世界前列。
在短短的20年中，中国的卫生绩效竟然得到世界卫生组织截然相反的两种评价，这一结论不得不令世人为之震惊。
当然，这个报告也遭到了包括我国在内的一些国家的异议。对于我国这一指标的排位，固然也许有信息反映不够全面以及调查样本的偏倚因素，但也不可否认地强烈提示我国在卫生系统的三大目标方面，尤其是“财务负担”的公平性方面所存在的严重问题。这也就是说，我国“穷人”卫生负担占其收入的比例要远远高于“富人”卫生负担占其收入的比例。譬如，我国相当一部分高收入者，仍然和普通居民一样，享受着国家财政补贴下的较低收费标准，即使参加社会医疗保险，其保险费也是按照相同缴纳比例支付的。这个问题的危害性在于，不仅严重违反了卫生筹资的支付能力原则和公平性原则，而且也进一步加剧了“因病致贫”和”因贫返病”的恶性循环，以至陷入“穷者愈穷，富者愈富”的陷阱，最终走向两极分化。
城乡卫生资源分配严重不公
从卫生资源的分配来看，根据第五次全国人口普查数据，我国城乡人口比例大约为36％和64％，但城乡公共卫生资源占有的比例刚好颠倒了过来，即城市占了60％以上，而农村占了不到40％。根据国情专家胡鞍钢的研究，我国卫生资源约80％集中在城市(北京高达85％)。从城乡居民医疗保健消费支出比例的变化趋势来看，1990年城市居民用于医疗保健的费用是农村居民的1．35倍，到了2000年，这一数字上升到3．63倍，差距急剧拉大。从地区来看，各地城乡居民的医疗保健消费支出比例差别也很大，如2000年，北京、上海、浙江城市居民人均医疗卫生支出分别为农村居民的2．36倍、2.4倍和2. 7倍，而贵州为8．43倍。就各地农村家庭人均医疗保健支出来看，差异也很大。2000年，天津为271元，北京为249元，上海为209元，浙江为200元，而贵州仅为27．68元。
从政府对农村卫生投入比例来看，也呈逐年下降趋势。根据全国卫生总费用测算结果，1993年农村卫生费用占全国卫生总费用34．9％，1998年为24．9％，5年下降了10个百分点，平均每年以2个百分点的速度递减。1998年全国卫生总费用为3776亿元，其中政府投入为587．2亿元，用于农村卫生费用为92．5亿元， 仅占政府投入的159％。政府对农村卫生投入的减少，直接导致了一部分农村居民尤其是贫困农村居民健康状况的恶化。卫生经费占财政支出比例逐年下降。居民负担日益加重
按照我国制定的“人人享有卫生保健”的最低标准，卫生事业费占财政支出比例不应低于8％。而1990年我国卫生事业费占财政总支出的比例仅为2．79％，1995年下降为2 59％，到1997年再次下降为2．45％，远低于“人人享有卫生保健”的最低限度标准。虽然国家每年卫生事业费的绝对数都有较大幅度增加，但卫生事业费占财政总支出的比例却在逐年下降。
从政府卫生支出占卫生总费用支出比例的变化趋势来看，1980年，政府卫生支出占卫生总费用支出的比例约为36％，到1990年，下降了11个百分点，占25％；再到1999年，又下降了10个百分点，为15％。也就是说，在20年时间里，政府卫生支出比例平均以每年1个百分点的速度下降。反过来，居民卫生支出的比例却急剧攀升。1980年，居民卫生支出占卫生总费用支出的比例约为23％；到1990年上升了14个百分点，占37％，再到1999年，又上升了22个百分点， 占到了59％的比例。也就是说，在20年时间里，居民卫生支出比例实际上是以平均每年接近2个百分点的速度在快速上升。而这个过程，是以政府支出降低、社会支出同时减少、个人被迫提高卫生支出来实现的。
也许有人认为，我国卫生总费用占GDP的比例已经达到了世界卫生组织规定的最低标准。从卫生总费用占GDP的比例来看，的确呈现上升的趋势，1980年为2．92％，1990年为 4．01％，1996年为4．21％，1997年为4．55％，1998年为4．28％，1999年第一次达到了5％的最低标准，为5．10％。但是，我们不要忘记，20年间，中国卫生总费用在稳步上升的同时，政府卫生支出却在逐年下降，而居民卫生支出却在急速攀升。也就是说，卫生总费用占GDP比例的增加，其贡献实际上是由居民个人卫生支出的急剧增加所带来的。
“基尼系数”越过警戒线
改革开放20多年来，中国经济高速增长，但居民收入的不公平性急剧拉大，基尼系数达到了0．39(或0．425)。而在医疗卫生领域，这种不公平性表现得更加突出，更加尖锐。
卫生领域不公平性可用居民卫生保健支出的基尼系数来表示。即所有卫生支出总额集中到一个人，即为1，平均分布即为0。根据我们的粗略计算，2000年，我国居民卫生保健支出的基尼系数达到了0.46(或0．50)，不仅远远越过了反映我国居民分配状况的基尼系数0.39(或0．425)，而且也远远越过了国际规定的0.40的临界值。
卫生保健基尼系数大于收入分配基尼系数，说明了我国居民在卫生保健领域中的不公平比其在收入分配中的不公平要大得多。当然，0.46这个数字只是我们的估算，并不十分精确，但仍然可以给大家提供一个参考。
从医疗保障制度来看，我国现行医疗保障制度的构成也存在着严重的城乡不公。目前，我国正在建立与城市经济体制改革相适应的城镇职工“个人账户与社会统筹相结合”的医疗保障制度。然而，随着农村社会经济的巨大变迁以及合作医疗的衰落，使得绝大部分农村居民失去了任何社会医疗保障，完全变成了自费医疗者。根据1998年全国卫生服务调查数据，87．44％的农村居民没有任何社会医疗保障，也就是说有7．5亿农村居民被排斥在现有的医疗保障制度之外。
与此同时，随着城市经济体制改革尤其是国有企业改革的推进，一部分城市居民进入社会低收入阶层，并几乎同时失去了原有的医疗保障。依照现行的医改模式，城镇医疗保障制度并不能覆盖所有的城镇居民，随着下岗职工的增多以及大量农民工涌入城市，使得城镇居民中完全自费医疗的比例达到了44．13％，也就是说，大约有2亿城镇居民没有任何社会医疗保障。如果将二者加起来，全国城乡共有9．5亿人没有任何社会医疗保障，约占全国总人口的3／4。
中国卫生领域存在着极度的不公平性的事实，在让我们深感震惊的同时，也促使我们不得不对中国的卫生政策、卫生制度、改革模式和运行机制进行深刻的反思。
(摘自《中国改革》2002年第4期，题目有改动)
