新型农村合作医疗制度是一项真正让农民得到实惠的制度，对提高社会公平性和保持社会稳定具有重要作用。调查也表明，这一制度具有极大的潜力，但同时面临着来自多方面的挑战。如果不解决这些矛盾，新型农村合作医疗制
逆向选择是新型合作医疗的最致命弱点
所谓逆向选择，就是高疾病风险者具有较强的参保积极性，而低疾病风险者则不太愿意参保。在出现逆向选择的情况下，如果完全遵循自愿参保的原则，就会导致高疾病风险者占参保人数的比重过高，补偿支出的压力就非常大。在一定补偿水平下，当高疾病风险者所占比重超过一定比重时，就可能导致补偿支出大于筹资额度，导致合作医疗制度“崩盘”。
卫生部等部委的“指导意见”中强调：开展新型农村合作医疗试点，一定要坚持农民自愿参加的原则，严禁硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部搞任务包干摊派、强迫乡（镇）卫生院和乡村医生代缴以及强迫农民贷款缴纳经费等简单粗暴、强迫命令的错误做法。这种规定的初衷是好的，主要是让农民切实享有充分的民主权利，避免因为强制参保而引发对政府的反感，破坏新型合作医疗制度的可持续性。
但调查表明，从目前的情况来看，如果根据完全遵循自愿原则，很难达到足够的参保率。基于百村调查数据，我们分析了补偿比例与累计自愿参与率的关系，它们之间基本表现出一比一的正相关关系，即报销比例每提高一个百分点，自愿参与率也相应提高一个百分点。如果要达到67.8％的自愿参与率（刚刚超过2/3的绝对多数），报销比例必须在65％左右，而这一比例对合作医疗来讲是根本不可想象的。按现行试点介于25％～55％的补偿比例推算，合作医疗能够吸引1/3的农户自愿参与就已经不错了。
目前试行的新型合作医疗中，多病者缴纳10元钱就能立即享受医疗服务并报销相应比例的费用，年轻体壮者对自己健康状况有着良好的预期，在这种情况下极易出现保险业的经典难题，即逆向选择问题，最后购买保险的都是些风险极高的人。有的甚至已不再是“风险”，而是疾病已经发生的事实。我们的调查表明，新型农村合作医疗制度不可避免地会产生逆向选择问题。经济条件好的家庭认为合作医疗保障的水平太低，不愿意参加；一些年轻人所占比例较大、成员身体较好的家庭，认为交了钱也不会花到自己的头上，只是白作贡献，也不愿意参加合作医疗；只有那些家庭成员年龄比较大、健康状况比较差，经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。在调查中我们就了解到一个小故事，一个农民在当地试点合作医疗的第一年，无论村干部怎么做工作就是坚决不参加，结果这一年里他得了白血病，花了5000多元，全部自费，看到别人生病多少能报一些，第二年他就非常愿意参加合作医疗，甚至表示个人交500元参加合作医疗费用他都愿意参加。
调查表明，大病户比非大病户更可能参加合作医疗，大病户愿意参加的比例比非大病户高近4.6个百分点。在这种情况下，风险相对较小者决不会心甘情愿地掏自己的钱治别人的病。这一点可以说是新型合作医疗的最致命弱点，若解决不好这个问题，合作医疗的前途是不容乐观的。
保障力度难如人愿
筹资水平较低决定了保障力度不大
从各地的实际操作来看，绝大多数地方的做法是在确保政府补贴的人均20元/年的基础上，向参保农民每人收取10元/年。这就是说，除了少数地方以外，基本的盘子是每人30元/年。这笔钱相当于农民平时到村诊所或者乡镇卫生院看一次小病的钱。
一般来说，各地合作医疗的报销比例都是根据医疗费用的发生额分段确定的，从10％到70%不等，而且一般都有报销的最高限额。在所调查的实行合作医疗的村，合作医疗规定的最高补偿限额少的只有2000元，仅有个别经济条件好的达到1～2万元。
那么，让每个人出一次看小病的钱能否解决部分人的大病需求呢？调查表明，当前，在医疗费用如此高昂的情况下，每人每年30元的合作医疗基金还远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题。
农民的累计参与意愿与补偿比例基本是同步的。但是在现行筹资机制下，如果补偿比率提高了，则资金明显不够。课题组对363个大病户的调查表明，农民一次大病的平均花费（包括药费、治疗费、交通费等在内）为7051元。假设补偿比率为60％，则需要补偿4230.6元，其中1410.2元（占筹资额度的1/3）补偿额需要由农民的参保费来承担。这就是说，需要141名参保者才能保一名大病患者，即大病患者不能超过0.71％。根据北京大学中国经济研究中心“中国农村医疗保障制度建设”研究项目对8个省1428个家庭的调查，2002年农村地区大病患病率为2.84％，是0.71%的4倍。因此，如果遵循自愿原则，这一筹资额度根本满足不了解决大病的需要。
总的说来，“10+10+10”只是一个初步的方案，重要的是建立“中央+地方+农民”的合作医疗保障关系，具体比例本不是固定的，具体数字可以渐进地、适时地调整。针对补偿水平过低、化解大病风险能力有限的现状，目前，中央已经明确，对中西部地区参合农民的补助标准提高到20元以上，同时将东部地区中经济发展水平和农民收入水平较低的县（市）也纳入中央补助的范围。与此同时，地方政府对参合农民的补助也提高到20元以上。但是，根据我们的调查结果推算，如果农民的筹资水平不变，即人均50元/年的水平，新型合作医疗制度化解大病风险的能力并不会有太大的提高。
家庭账户分散了新农合的保障能力
从调查的情况来看，之所以设置家庭账户，关键在于希望能够消除农民怕“吃亏”的心理，让农民更多地参加合作医疗。尤其是在合作医疗发展的初期，这种方式是非常利于完成参保率任务要求的。
家庭账户之所以能存在，关键在于政府还有20元/人的补助。可以用这部分资金来为部分参保者提供补偿。实际的结果是，家庭账户的设置减少了用于参加合作医疗的参保资金，新型农村合作医疗化解疾病风险的能力相应下降。化解大病风险的补偿资金基本上来自政府，农民相互帮助、互惠互利的合作性质大打折扣。
从发展的方向来看，新型农村合作医疗制度应当是以农民为主要资金提供者并化解部分参保者疾病风险的制度。国家的补助主要是为了鼓励参保者积极参保，带有奖励的性质，但它不应当是合作医疗基金的主要来源。从我国目前的财力来看，还达不到这样的水平。而且，今后补偿的标准越来越高，政府更是不可能作为农民医疗费用的主要承担者。如果参保者不能提供这笔资金，新型合作医疗制度是没有可持续性的。建立私人账户这种在我国城市都没有成功先例的模式被搬到农村去，何况是对本来就已经少得可怜的10元钱进行肢解，即使一时提高了农民的参保率，就算不考虑其运作的成本，谁会对这种模式产生一个良好的长远预期呢？
（摘自《中国农村卫生调查》，上海远东出版社出版，定价：38.00元）
