作者：李静（中国社会科学院农村发展研究所研究员）

　　党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视脱贫攻坚工作，举全党全社会之力，深入推进脱贫攻坚，取得了重大决定性成就，中国到2020年底已完成全面脱贫和全面建成小康社会的目标。在2022年全国两会召开前夕，中央一号文件发布，要求各地要把牢牢守住保障国家粮食安全和不发生规模性返贫作为两个底线任务。

　　确保不发生规模性返贫风险，需要清楚返贫风险主要集中在哪些方面，才能出台针对性的政策。那么，新的致贫和返贫风险主要集中在哪里？根据作者这些年在贫困地区的调研和对贫困县退出考核过程发现，新的致贫和返贫风险主要集中在因病致贫和返贫上。

　　理论上，健康与贫困之间存在三种关系：一是贫困导致了疾病。贫困家庭往往因为无力进行健康和营养方面的投资，导致家庭成员成年后劳动能力不足以及疾病高发。二是疾病导致了贫困。疾病会导致很多不同的“健康陷阱”，如劳动力生病会导致收入下降、医药支出增加，致使家庭陷入收入贫困。三是疾病就是贫困的一部分。在社保制度不完善的国家，疾病是最典型的贫困类型，疾病就是贫困的表现之一。

　　精准扶贫以前，我国贫困地区的健康与贫困关系典型地体现了上述特征，精准扶贫战略和健康扶贫一系列政策的实施，使贫困地区贫困农户的疾病与贫困之间的恶性循环被打破。到2020年底，我国脱贫攻坚战如期取得了全面胜利，现行标准下9899万农村贫困人口全部脱贫，其中实施健康扶贫使中国近1000万户因病致贫返贫户摆脱贫困，贫困人口贫困问题和基本医疗保障问题得到了解决，贫困地区的卫生环境、健康条件和健康知识也得到了大幅提升。但也应该看到，健康扶贫的成果还有待于巩固。因病致贫的风险还广泛存在，需要引起重视。

　　新农合的问题。首先是缴费增长过快。从2006年新农合缴费10元到2021年缴费320元，16年增长了31倍。新农合缴费的不断增长，可能导致一部分农户缴费意愿不足。在调研中，有不少农户向笔者反映过此问题。其次是报销比例低。主要是一般农户的新农合报销比例低，可能因一个大病或重病就使一般农户沦为贫困户。再次是报销范围小，主要是很多医疗项目和药品没有列入报销范围内。最后是乡镇医疗资源有待提高。脱贫攻坚使县级医疗机构和医疗资源获得了极大的提升，但乡镇医疗资源与巨大的需求间还有很大的距离。新农合在乡镇一级卫生院报销比例高，但乡镇医院能看的病不多。

　　一般农户仍然有因病致贫返贫的脆弱性风险。由于脱贫农户家庭收入普遍低于全国农村水平，尤其是患病者农户家庭收入更低，使农户家庭面临着因病致贫脆弱性的风险。

　　首先，疾病治疗中的自费支出逐年升高给原本收入微薄的家庭带来沉重的财务压力，尽管健康扶贫中医保报销比例也有所提高，有的地区甚至95%的医药费用可报销，但医疗费价格也在逐年走高，尤其是一些急缺必须药品价格甚至飙升，这导致病患者自费支出也水涨船高，超出贫困家庭的财务承受能力，而且一些贫困患者所用的药物不在报销之列，有的偏远地区去县城就医挂号体检等流程一天完不成还得在县城住宿，这些对一般贫困家庭来说都是不小的开支。

　　其次，一人患病使整个家庭收入受到巨大影响，病患者本人很少工作赚钱还需要家庭其他成员照顾，相当于一人患病减少了两个劳动力，尤其是大病重病患者，这使得整个家庭的收入大打折扣，一般大病重病持续一年以上的，基本上都沦为了贫困户。

　　另外，脱贫地区没有病患者的贫困家庭也面临着因病致贫的脆弱性风险。调查数据分析显示，脱贫地区农村农户收入没有形成贫富两极分化，监测户和普通农户没有明显的收入差别，很多情况下，农村普通农户和贫困户的差别就是因一病之隔，这使得脱贫地区普通农户因病致贫返贫的脆弱性也升高。

　　以“预防为中心”的健康扶贫机制还没有形成。各地在贫困地区卫生环境硬件设施上都开展了工作，贫困地区卫生环境整体提升。在疾病预防方面，贫困地区对疾病预防也进行了不同程度的宣传推广，如出台《遏制结核病行动计划》《地方病防治专项三年攻坚行动方案》《全国包虫病等重点寄生虫病防治规划》等措施，推动健康扶贫关口前移。但应当看到，健康扶贫的预防主要针对传染病、地方病等重大疾病，但相对“三高”等由于生活习惯造成的疾病还缺乏有效的预防措施。尽管健康扶贫应以预防为主被学界所呼吁，也有政策支持，但健康扶贫仍未建立起一套完整的预防机制。贫困地区农户完全有可能通过生活习惯的改变减少因病致贫的发生。在调查中发现，大部分患病村民已经认识到自己的饮食习惯和生活习惯是导致疾病的主要原因，但不知道怎么改变已经形成的不良习惯。

　　根据以上问题，给出以下建议：

　　（一）提升乡镇卫生院服务能力。提升乡镇卫生院服务能力直接关系到贫困地区健康扶贫工作开展的力度和深度。要加大对贫困地区乡镇医院医疗设施的投入，改善乡镇卫生院医疗条件；制定符合乡镇卫生院实际的人才招聘引进办法，多渠道培养乡镇医疗卫生技术人员和乡村医生；建立薪酬福利与乡镇医疗卫生人员服务年限相对应的递增机制；逐步完善农村三级医疗卫生服务网络建设。此外，贫困地区许多村医务室受“药品三统一”政策的约束，该政策要求对农村地区用药采取统一购买、统一定价、统一配送的方式，这种政策虽然有利于农村地区药品的管理，但是由于各个地区的药品需求和村民可支配收入水平均不同，过分统一的政策在执行中对村医务室容易造成需要的药买不到，不需要的药必须买的境况。对此，可以根据不同地区的具体不同情况对该制度加以弹性化调整。

　　（二）建立有针对性的贫困地区医保制度。对贫困地区应该建立更具有针对性的医保制度。贫困地区农户的新农合缴费不应再持续增长，对低收入农户的缴费应给予长期补贴。“先诊疗后付费”应普遍实行。此外，还要扩大医保报销范围，把患者经常用的特效药、高效药等纳入医保报销范围，而且对距离县城遥远的贫困山区农户因看病的交通费用等非医疗支出也应该进行有针对性的补贴。

　　（三）建议逐步从以“治病为中心”转向“预防为中心”。目前来看，已有的健康扶贫主要是围绕着治病为中心展开，尽管一定程度上减缓了贫困地区因病致贫返贫的发生，但这建立在国家持续加大财政投入的基础之上，随着老龄化社会的到来和医疗各种资源价格的上涨，这种模式很难持续。农村近些年来三高、糖尿病等高发，基本上是生活水平提高后由于不良的饮食习惯和生活习惯造成的。而提前预防疾病和生病后救治对一个人的健康和生活影响有巨大差别，提前预防是在不打破农户生活状态的情况下，通过花费很少的投入减少疾病诱发的因素来避免疾病的产生，而生病后救治是完全打破了农户的生活状态，而且不仅要耗费农户的巨大财力和劳力，还要耗费社会的医疗资源，农户不仅容易因病致贫返贫，而且社会医疗资源也很容易短缺紧张，政府健康扶贫的投入也很容易捉襟见肘。因此，建议健康扶贫应逐步从以“治病为中心”转向“预防为中心”，不仅要加大宣传教育，还要寻求切实可行的经验，建立一套提高预防效果的衡量标准。